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人寿保险理赔调查?调查什么?如何调查取证?

来源:保险海整理 浏览量:5492 发布时间:2018-11-07 09:36
导读:对于我们来说买保险最重要的一步是理赔,大家都说投保容易理赔难,其实就是在理赔过程中的调查这一方面,那么人寿保险理赔调查什么呢? 什么样的案件会启动理赔调查呢?人寿保险理赔如何调查取证,为什么会出现拒赔情况呢?理赔流程又是怎样呢?

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  常见的理赔流程:提交申请书→保险公司审核回复→理赔/拒赔。具体包括:接案、立案、初审、调查、理算、复核审批、结案归档7个环节。那么这些环节中调查值得我们思考了,这究竟是调查什么呢?这个调查就是保险理赔调查。

  理赔调查是指案件处理人员结合保险条款及事故发生经过,在案件处理过程中,为进一步厘清事实、确定保险责任,而进行的调查走访、搜集证据资料等理赔工作。

人寿保险理赔调查?调查什么?如何调查取证?

  什么样的案件会启动理赔调查?

  保险公司的理赔调查主要集中在这几类案件上:

  1. 短期内出险的用户必查,比如:终身或长期保险在一年内出险;刚刚过了等待期的重大疾病保险或医疗险就出险;

  2. 理赔材料缺少或有问题的必查,比如:重疾或医疗险的索赔材料存在证据不足,或提供的材料存在涂改、伪造等嫌疑的;

  3. 用户既往病史,发生有属于投保前已患病的;

  4. 所患疾病发生的医疗费用存在明显不合理的,这个主要是医疗险方面;

  5. 投保单记载的职业与出险时的职业有很大差异的人身保险案件,这个主要是意外险方面;

  6. 报案时间过迟的,且解释报案原因过迟原因有疑点的;

  7. 存在多家公司恶意投保可能或有保险责任免除可能的;

  8. 申请的保险金额巨大;

  9. 多次申请理赔的。

  人寿保险公司的理赔调查一般通过两种途径:

  1、保险公司自己培养的理赔人员去调查;

  2、与保险公估公司合作,由公估公司的调查人员去调查。

  人寿保险理赔如何调查取证

  (一)事故证明类证据的调查取证

  1、意外事故证据。意外事故发生的原因各种各样,意外事故证证据应根据事故性质由相应的监管机构出具,当事人可以在出具是收集。例如:道路交通事故应由交警出具责任认定书;火灾事故应由消防部门出具事故证明;抢劫、殴打应由公安机关出具事故证明;工伤事故应由单位提供事故证明等。

  2、死亡证据。在医院内死亡的,由医院开具死亡证明;在医院外死亡的由公安机关出具死亡证明;死因不明确的应由公检法机构的法医部门出具鉴定报告;对于当事人失踪、下落不明的事件,根据相关法律,可向法院申请宣告死亡,并出具相关文书即可。这些证据当事人要注意收集。

  3、伤残证据。统一由公检法机构的法医部门出具伤残鉴定。

  4、销户证据。由户口所在地的派出所出具。

  (二)医疗类证据的调查取证

  这些证据均可在治疗过程中从院方获得。只要平时注意收集保留。

  (三)受益人身份证明及与被保险人关系证据的调查取证

  1、受益人持本人身份证即可证明本人身份。但在受益人不能亲自领取保险金,要求委托其他代理人受领款项时,可在当地公证处办理委托公证后,由被委托人携带公证文书及其本人身份证明,前来办理理赔手续。

  2、受益人与被保险人关系证据。受益人受领保险金款项时,除须出具本人身份证明外,还需确认其与被保险人的关系是否与合同约定一致。一般常见的“关系”有:(1)夫妻关系,可提供结婚证明;(2)父母关系,可提供户口所在地的派出所出具的户籍证明;(3)子女关系,可提供户口所在地的派出所出具的户籍证明或出生证明。

  拒赔情况,大致如下:

  1、不在保险范围内(所以买保险一定要看除外责任);

  2、在保险范围内,但是没达到赔付的标准;

  3、投保时存在未如实告知保险公司的事项。

  4、材料不齐,保险公司多次催缴,你仍未补交。

  人寿保险理赔流程

  1、如果发生保险事故,您应及时向保险公司报案,并将相关的资料由自己或委托他人送到保险公司(参见理赔所需单证)。

  2、保险公司理赔部接到材料后,会马上立案。如遇重大事故或有疑问的事故,会派专人进行调查。

  3、调查员根据要求,展开调查。

  4、理赔员对材料进行审核,确定事故是否属于保险责任范围,计算出赔付金额。如有疑问仍可派人调查。作出核赔结论。

  5、理赔员将审核意见和结论上报,专人签批,签批同意后结案。

  6、通知您领取赔款或其他书面通知。

  综上所述,理赔其实也很简单,只要我们在投保是如实说明自身的情况,在发生意外的时候保存好相应的资料。那么理赔就不是难事了。

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