全村脑中风事件村医被刑拘，医保骗保如何处罚?

全村脑中风事件村医被刑拘

　　据山东单县人民政府网站消息，10月19日，国家医保局、省医保局督导组进驻单县，现场督办媒体曝光的有关问题，并要求以案为鉴、举一反三，严肃查处基层医疗机构乱象和欺诈骗保行为，切实维护人民群众利益和医保基金安全。

　　经联合调查组初步调查，2016年至2019年间，单县基层卫生室在看病时需要使用“单县基层医疗卫生机构管理信息系统”，按照操作规程，村医需先登记疾病信息，方可开具处方，录入疾病信息可通过疾病编号、疾病名称拼音首字母两种方式。村医朱某菊没有按照操作规范如实录入正确的疾病名称，图省时省事，仅通过双击空格键等方式，将疾病编号为“0001”的“脑中风”直接默认生成疾病信息，致使大量村民被“脑中风”。目前，查实的错误信息已纠正。

　　据联合调查组核查，村医朱某菊贪图利益，存在利用虚报诊疗记录骗取居民基本医疗保险门诊统筹金的行为，每虚报1次诊疗记录，可套取5元诊疗费。2016年1月至2021年9月近六年间，该卫生室共有诊疗记录49633条，涉及总金额564395.29元，实际报销居民基本医疗保险门诊统筹金376968.03元(其中诊疗费248165元，药品128803.03元)。其中最大一笔诊疗费用50.2元，实际报销27.1元;最小一笔诊疗费用1.84元，实际报销0.92元。目前，单县公安机关正在对其冒用个人信息、虚报诊疗记录获取的违法收入逐项核实。

　　10月19日，单县公安局根据调查事实，依法将涉嫌诈骗的犯罪嫌疑人村医朱某菊刑事拘留。纪委监委审查调查组已进驻卫健、医保等单位开展调查工作，对发现的失职渎职等问题将严肃查处。同时，在全县开展基层医疗卫生机构整治和打击欺诈骗保专项行动，全面规范诊疗行为，进一步强化医保基金监管，完善基层医疗机构管理和医保基金监管长效机制，确保群众利益不受侵害。

山东单县两千村民“脑中风”疑云事件回顾

　　10月18日消息，据群众反映称，在山东菏泽单县莱河镇崔口村，大多数村民名下的城乡居民医保账户近五年来莫名出现多次脑中风的医保结算记录。

　　崔口村多名村民联名向新闻单位反映问题，希望上级部门重视并彻查真相。

　　记者调查发现，有孩子刚刚5岁就有了脑中风的医保结算记录;有老人去世很长时间后仍有48次医保消费;而有的村民常年在外务工，一次也没有去过村里的卫生室，名下的医保账户也出现了脑中风的结算记录。究竟是谁在骗取医保资金?

　　今年7月，山东菏泽单县莱河镇崔口村村民陈士勇在单县中心医院做了一个急性阑尾炎手术，出院后他到村卫生室继续输液治疗，却意外发现自己的城乡居民医保账户上没有钱。随后，他找到单县医疗保障局，查询发现，自己的医保账户竟然被多次盗用。他告诉记者：“这两年我长期在外面打工，没在家，新农合(城乡医保)我始终没有用过，并且我们家人都参与了新农合(城乡医保)，都有各自的医保账号，所以我的家人不会用我的账号去买药的。”

　　陈士勇称，自己没有脑中风病史，但医保结算清单显示，他曾因患有脑中风，并多次在崔口村卫生室有过医保结算记录，而他本人却对此毫不知情。他此前投保的商业健康保险，也因自己的所谓“脑中风”医保记录而被拒赔。他说：“参保之前，我本人没有任何病状。但保险公司给我打电话，说我的这个保单不能理赔，之前投保有个先前告示，其中就有脑中风不能参与投保，说我违背了先前告知。”

　　此事在村里炸开了锅，更多村民查询发现，在自己不知情的情况下，就得了所谓“脑中风”，而且大多数都是在崔口村卫生室报销结算的，涉及村民竟达2000多人。村民张东彪说：“我们一家12个人，8个人是脑中风。2015年以后，我一次都没去过崔口卫生室，2016年至2020年，都给我有处方，名义就是脑中风。”

　　拿着一张张医保结算清单，村民陈雪侠告诉记者，她查询发现全家9口人都有所谓“脑中风”的医保结算记录，其中包括当时只有5岁的女儿。她说：“俺全家9口人都是脑中风。看记录上说，是2016年开始就给报的脑中风。你看，这个小孩2011年出生，2016年3月22日就给俺写的脑中风，才5岁的孩子。”

　　更让人难以置信的是，有村民去世后还有医保消费。村民陈士印告诉记者，他的母亲孙富梅今年3月就去世了，医保记录显示此后竟然还有48个医保结算记录。他说：“去世之后，你看，从3月开始一直延续到今年6月。人都不在了，后续又有好几十条脑中风的拿药记录。人都去世了，她不可能再去看病。”

　　村民陈士勇说，在事发后，他就此质问崔口村卫生室负责人朱某菊，对方解释说是因为医保系统出错，并带着礼物到他家里做工作，让他不要声张;而村卫生室的上级单位莱河镇卫生院的院领导也多次找到陈士勇，希望私了，不要扩散此事的影响。

　　事情暴露后，据单县相关部门初步排查，崔口村2000多名村民起码有37000多条医保结算记录存在问题。而且不止这个村，类似情况在其他村庄也不同程度存在。

医保骗保如何处罚?

　　1、医疗保险骗保一万元以下应属于轻微事件。由人力资源社会保障行政部门责令退回骗取的社会医疗保险基金，同时处以违法违规行为涉及金额的两倍以上五倍以下罚款;

　　2、若是造成严重损失的，可暂停其社会医疗保险待遇;

　　3、构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。

　　法律依据：

　　《中华人民共和国刑法》

　　第一百九十八条 保险诈骗罪有下列情形之一，进行保险诈骗活动，数额较大的，处五年以下有期徒刑或者拘役，并处一万元以上十万元以下罚金;数额巨大或者有其他严重情节的，处五年以上十年以下有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金或者没收财产：

　　(一)投保人故意虚构保险标的，骗取保险金的;

　　(二)投保人、被保险人或者受益人对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失的程度，骗取保险金的;

　　(三)投保人、被保险人或者受益人编造未曾发生的保险事故，骗取保险金的;

　　(四)投保人、被保险人故意造成财产损失的保险事故，骗取保险金的;

　　(五)投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病，骗取保险金的。 有前款第四项、第五项所列行为，同时构成其他犯罪的，依照数罪并罚的规定处罚。 单位犯第一款罪的，对单位判处罚金，并对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员，处五年以下有期徒刑或者拘役;数额巨大或者有其他严重情节的，处五年以上十年以下有期徒刑;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑。 保险事故的鉴定人、证明人、财产评估人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，以保险诈骗的共犯论处。

　　《医疗保障基金使用监管条例(征求意见稿)》

　　第二十七条 医疗保障行政部门根据违法违规情形有权作出以下处罚：警告、没收违法所得并处违法数额二倍以上五倍以下罚款、责令经办机构中止或解除医(药)师服务资格、责令经办机构中止或解除医保服务协议、纳入失信联合惩戒对象名单、移送有关行政部门。有关行政部门应当根据违法违规情形给予责令停业整顿、吊销执业(经营)许可证、吊销执业资格等行政处罚。

　　对违法违规的公职人员依法给予行政处分，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第二十八条 有下列情形之一的，医疗保障行政部门给予警示约谈，造成医疗保障基金损失的，责令退回医疗保障基金，并处违法数额二倍罚款：

　　(一)定点医药机构无正当理由不按时向医疗保障行政部门报告信息的，首次漏报、少报、瞒报信息的;

　　(二)医药服务行为真实存在，但申报项目、金额与真实服务行为不相符，差别不大的;

　　(三)其他社会影响不大、情节轻微的违法行为。

　　第二十九条 有下列情形之一的，医疗保障行政部门通知经办机构中止医保服务协议6个月;

　　造成医疗保障基金损失的，责令退回医疗保障基金，并处违法数额三倍罚款：

　　(一)定点医药机构向医疗保障行政部门漏报、少报信息2次及以上的;

　　(二)医药服务行为部分真实，但所申报数量与实际情况不符的;

　　(三)1年后2年内再次发生第二十八条违法行为的;

　　(四)违法数额较大的;

　　(五)其他社会危害后果较重的违法行为。

　　第三十条 有下列情形之一的，医疗保障行政部门通知医疗保障经办机构解除医保定点服务协议、解除医(药)师服务资格，三年内不得申请医保资格;

　　造成医疗保障基金损失的，责令退回医疗保障基金，并处违法数额四倍罚款：

　　(一)定点医药机构向医疗保障行政部门隐瞒不报信息2次及以上的;

　　(二)伪造、变造票据处方骗取医疗保障基金支出，或倒卖基本医疗保险药品和耗材的;

　　(三)医药服务行为全部虚假，虚报骗取医疗保障基金支出的;

　　(四)6个月后1年内再次发生第二十八、二十九条违法行为的;

　　(五)违法数额巨大的;

　　(六)其他社会危害后果严重的违法行为。

　　第三十一条 有下列情形之一的，医疗保障行政部门责令医疗保障经办机构解除医保定点服务协议、解除医(药)师服务资格，不再具有申请医保定点资格，造成医疗保障基金损失的，责令退回医疗保障基金，并处违法数额五倍罚款：

　　(一)定点医药机构故意向医疗保障行政部门报告虚假信息的;

　　(二)组织、教唆他人骗取医疗保障基金支出，造成恶劣社会影响的;

　　(三)违法数额特别巨大的;

　　(四)6个月内再次发生第二十八、二十九、三十条违法行为的;

　　(五)其他社会危害后果特别严重，被追究刑事责任的。

医保卡余额查询方法

　　1、可以拨打当地社保中心的统-免费咨询电话12333, 然后根据语音提示选择自助查询或人工查询。

　　2、到各地定点医疗机构或者定点零售药店刷卡就医或购买药品时，就可以查询到医保卡里的余额。

　　3、可以到当地劳动和社会保障局柜台找工作人员查询余额,也可以使用自助查询机进行查询。

　　4、可以磴录当地劳动保障局官方网站，输入身份证号码进行查询余额。