商业健康险转战普通门诊 中信、保服通试水门诊控费

21世纪经济报道记者了解到，该模式其实就是通过健康管理将医疗风险前置，做到早期干预和防范，最终目标是打造成HMO。保服通创始人谢毅表示：“我们希望防范重于治疗。普通门诊的人群基数大，有了数据才能进行精算、核保，从而打造更多的健康险产品。”

事实上，HMO在国内已经有探路者，主要是聚焦在高端市场。不过，就算是收费较高的高端市场，健康险还是处于亏损阶段。而数据未能全国联网、难以面向门诊需求更强烈的老年人和儿童、跟民营医疗机构合作体检、三甲医院难提供绿色通道等问题，使得健康险渗入普通门诊还需要模式探索。

探路新市场

根据21世纪经济报道记者拿到的，在此次合作中，医院作为乙方为甲方中信健康提供体检+医疗服务，保服通作为丙方将为医院和中信健康的合作提供相应的全程系统支持运营事宜。

其中包括“乙方为甲方会员进行体检后相关指定医疗之定点医院之一，甲方会员体检后根据体检报告的结果，经预约后到乙方进行体检报告中检测异常的相关病理门诊”，“甲方所有会员就诊时需要在丙方提供的运营系统内进行预约，如未预约而去就诊，乙方有权拒绝服务或者所发生费用由就诊人个人承担。”

中信健康副总经理赵巍指出：“健康体检是一个入口，我们获取到健康数据后，会进行评估，加上营养、运动、睡眠的管理，甚至要打造出来家庭医生的服务。之前我们少了一个环节就是绿色通道，我们的客户有治疗需求的。”

资料显示，中信健康是中信集团的子公司，以综合健康产业为主，依托实体机构进行服务的健康、投资、管理复合体，目前在深圳有两家高端体检中心。

中信健康常务副总经理常淑文向21世纪经济报道记者表示：“中信健康在集团里属于市场化程度最高的企业，但前几年基本都在做体检业务，现在想开展健康管理。这次合作能够实现全国性服务网络搭建，通过轻资产的方式在全国开展业务、打造平台。”

而保服通是IT技术的第三方服务公司，提供保险、金融、医疗、线上线下销售渠道的运营系统及整体解决方案。谢毅向21世纪经济报道记者透露，保服通去年11月获得CSC的投资之后，在今年8月又获得东方弘道融资。

此前，保服通在牙科领域打造了HMO齿科保险医疗服务平台全齿健，以此进入商业保险行业理赔服务市场、医疗保险支付服务等。记者在保服通官网看到，其齿科产品包含成人齿科和儿童齿科，价格从588元至5999元不等，其合作方包括中国人民保险、永安保险、泰K在线和多家口腔医疗机构等。

今年，保服通与中信健康签署5年战略合作协议，双方将在医疗、健康、保险等跨界经营方面开展合作。根据规划，中信健康、保服通合作的产品服务形态包括门诊控费、指定医疗产品和高端医疗服务，涵盖基础型、税优型、高端医疗三类。

其中，基础型是“团险门诊控费+快速理赔”，指定医院网络预约绿通及社保结算后实时理赔；税优型是订制“体检+门诊及重疾控费产品”，指定医疗网络体检、绿通、特需、昂贵医疗等服务；高端医疗是“高端医疗快速理赔+控费”，指定医疗网络体检、绿通、特需、昂贵医疗等服务。

“最终要实现的效果是HMO。”谢毅坦言，“医院现在接的还是以社保病人为主，本身也很难赚钱，保险公司以前都不做门诊，保费也涨不上去。所以我们现在用一个开放性产品先跑起来，下一步再进行优化、延伸。”

商业模式待考

事实上，国内不少企业早已在探索HMO。资料显示，HMO曾被认为是控费模式的典范，其兴起于美国，实质在于医保机构从游离于医患关系之外的被动赔付者，转变为介入医患关系的“第三方”，通过对医疗机构的供给行为和患者消费行为的主动管理，解决医疗费用和质量问题。

在过去很长一段时间里，国内HMO的落地产品主要是聚集在高端市场。21世纪经济报道记者了解到，高端市场的健康险现在依旧处于亏损阶段，另外保费也在逐年上涨。

赵巍直言：“健康险只要涉及治疗费都是在赌发生量，很难做到控费。现在选择做治疗的人越来越多，这是个趋势，所以保险公司赔爆了，就只能提价。”

随着健康险牌照放开、商业健康保险个人所得税试点政策推广，健康险往普通门诊转移是一大趋势。目前平A、泰K、众安保险等险企都有低价的健康险产品推出。

但，对于一众险企来说，普通门诊更多的是扮演流量入口的角色。谢毅坦言，由于包含早癌筛查，整个产品原先的总价其实是4500元-5000元，“我们现在卖到998元，保险公司还有兜底。”

太平财险意健险部核保人王旭鹏则告诉记者：“普通门诊更多是惠民的保险。现在政策在推动险企参与，加上医疗数据本身是封闭的，商保本身的数据占比很低，社保系统很多数据质量也比较差，险企做普通门诊才能获取客户的资源和数据，有了数据才能深挖客户的产品需求。”

这类健康险能否吸引消费者还需要实践检验。21世纪经济报道记者注意到，中信健康此次推出的产品目前只面向18岁-55岁人群，而普通门诊就诊人群中，占比较大、就诊频次较多的其实是老年人和儿童。

谢毅告诉21世纪经济报道记者：“这部分人可能有一些病患，但是需求是健康管理，需要门诊医生给他一些建议，收入情况也是比较好的，所以对医院来说是优质病人。”

深圳南山区人民医院相关负责人认为：“这类产品关键是看能不能持续地卖出去。因为消费者购买的目的是想投入少、获得多，价格低其实解决不了太多问题，体检很难做得全面。医院也提供不了绿色通道，消费者到了医院还是要排队、预约。”

医院的积极性也是一大问题，尤其对于公立三甲医院来说，门诊爆满一直是常态。

深圳市第二人民医院相关负责人坦言：“这类健康险面向的客户其实很少进医院，医院也要考虑创收，落地也面临人力、场地的问题。医院对门诊患者是一视同仁，险企自己设立服务台或窗口比较好，可以把病人分拨过去，暂时不希望增加公立医院的人力成本。”