铜陵城乡居民基本医保以及大病保险保障方案试运行

　　县、区人民政府，市政府各部门，各有关单位：

　　经市政府同意，现将《铜陵市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案(试行)》印发给你们，请认真组织实施。

　　铜陵市人民政府办公室

　　2019年6月15日

　　铜陵市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案(试行)

　　为贯彻落实《安徽省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(皖政〔2016〕113号)和《安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案》(皖政办〔2019〕14号)，统一我市城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇，推动实现保障更加公平、管理更加规范、医疗资源利用更加高效，制定本实施方案。

　　一、基本原则

　　(一)以收定支，收支平衡。坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，因地制宜，适度保障，合理确定待遇标准。

　　(二)有序衔接，平稳过渡。统筹衔接基本医保、大病保险、医疗救助等制度，妥善处理既有保障政策，实现平稳过渡。

　　(三)保障基本，提升质量。坚持以保基本为主，完善门诊、住院、大病保险保障政策，持续提升城乡居民医疗保障质量。

　　二、保障待遇

　　我市城乡居民基本医疗保险参保人员在定点医疗机构(急诊急救除外)发生的政策范围内医药费用，按以下规定执行：

　　(一)门诊

　　1.普通门诊。在参保县(区)域内一级及以下医疗机构发生的普通门诊医药费用报销比例为55%，不设起付线，年度最高报销限额为50元。枞阳县普通门诊报销向县域内二级医疗机构延伸。

　　2.常见慢性病门诊。常见慢性病种不设起付线，按病种设定药品、诊疗项目报销范围和限额。在医疗机构发生的常见慢性病门诊医药费用在限额内报销比例为60%。

　　3.特殊慢性病门诊。特殊慢性病门诊医药费用按当次就诊医疗机构普通住院政策报销，年度内按就诊最高类别医疗机构计算1次起付线。罕见病门诊费用报销制度按《关于我市罕见病患者医疗费用的处理办法》执行。

　　(二)普通住院

　　1.起付线与报销比例

　　一级及以下医疗机构、社区卫生服务中心起付线200元，报销比例85%，乡镇卫生院报销比例90%;

　　二级医疗机构起付线500元，报销比例75%，市域内县级医疗机构报销比例80%;

　　三级(市属)医疗机构起付线700元，报销比例70%;

　　市域内三级(省属)医疗机构起付线1000元，报销比例65%。

　　对于上年度次均费用达到上一级别医疗机构80%以上的，可执行上一级别医疗机构报销政策。

　　到市域外(不含省外)医疗机构住院治疗的，上述类别医疗机构起付线增加1倍，报销比例降低5个百分点。

　　到省外医疗机构住院治疗的，起付线按当次住院总费用20%计算(不足2000元的按2000元计算，最高不超过1万元)，报销比例60%。

　　2.封顶线与保底报销

　　(1)一个保险年度内，基本医疗保险基金报销额度实行累计封顶(含分娩住院、意外伤害住院、慢性病门诊及按病种付费等)，封顶线25万元。

　　(2)对普通住院发生的符合规定的医药费用实行保底报销，报销比例省内医疗机构45%，省外医疗机构40%。

　　3.特别规定

　　(1)除急诊急救或属参保人员务工(经商)地、长期居住地外，未办理转诊手续在市域外就医的，报销比例(含保底比例)再降低10个百分点。

　　(2)参保人员到经认定的毗邻市外医疗机构住院，可参照市内同类别医疗机构报销政策执行。

　　(3)医保按病种付费等政策另行规定。

　　(三)分娩住院

　　参保人员正常分娩住院定额补助800元，剖宫产定额补助1200元。有并发症或合并症住院的按普通住院政策执行，但不再享受定额补助。

　　(四)意外伤害住院

　　明确有他方责任的意外伤害住院医药费用由责任方承担;明确无他方责任的意外伤害住院医药费用按普通住院待遇报销。

　　(五)大病保险

　　一个保险年度内，参保人员负担的合规医药费用累计超过大病保险起付线的部分，大病保险基金分费用段按比例报销。

　　1.起付线。一个保险年度计1次起付线，我市大病保险起付线为2万元。

　　2.报销比例。大病保险起付线以上10万元以内段，报销比例60%;10—20万元段，报销比例70%;20万元以上段，报销比例80%。

　　3.封顶线。省内医疗机构大病保险封顶线30万元，省外医疗机构大病保险封顶线20万元，两者不叠加计算。一个保险年度内，大病保险合规费用中既含省内医疗机构医药费用、又含省外医疗机构医药费用的，执行省内医疗机构大病保险封顶线。

　　三、附则

　　(一)全市城乡居民基本医疗保险和大病保险政策整合完成后，结合我市基金运行、医药费用变化等情况施行动态调整。建档立卡贫困人口综合医疗保障待遇按中央和省有关文件执行，跨省异地就医联网直接结算按照国家有关规定执行。

　　(二)本方案由市医保局负责解释，同时根据《安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施细则(试行)》(皖医保发〔2019〕11号)和本方案制定具体的实施细则，进一步明确待遇计算公式、慢性病用药目录、负面清单等内容，统筹做好全市统一待遇保障工作。

　　(三)本实施方案自2019年7月1日起施行。

　　附件：安徽省城乡居民医疗保险三级(省属)医院范围及铜陵市常见慢性病病种范围、特殊慢性病病种范围

　　一、安徽省城乡居民医疗保险三级(省属)医院范围

　　中国科技大学附属第一医院(安徽省立医院)、安徽医科大学第一附属医院、蚌埠医学院第一附属医院、皖南医学院弋矶山医院、安徽医科大学第二附属医院、安徽中医药大学第一附属医院、安徽中医药大学第二附属医院(安徽省针灸医院)、中国人民解放军联勤保障部队第九〇一医院、武警安徽省总队医院、安徽省儿童医院、安徽省胸科医院、安徽省第二人民医院、蚌埠医学院第二附属医院、安徽医科大学第四附属医院、安徽医科大学附属巢湖医院、皖南医学院第二附属医院、安徽医科大学附属阜阳医院、安徽省中西医结合医院(安徽中医药大学第一附属医院西区)、安徽医科大学附属口腔医院(安徽省口腔医院，视同省属三级医院管理)。

　　二、铜陵市常见慢性病病种范围

　　艾滋病机会性感染、白癜风、白塞氏病、癫痫、恶性肿瘤、风湿(类风湿)性关节炎、干燥综合症、高血压(II、III级)、股骨头坏死、冠心病、肌萎缩、甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进、结核病、结节性多动脉炎、精神障碍(非重性)、溃疡性结肠炎和克罗恩病、慢性活动性肝炎、慢性肾功能不全失代偿期、慢性肾炎、慢性心功能不全、慢性阻塞性肺疾病、弥漫性结缔组织病、脑出血及脑梗死(恢复期)、脑膜瘤、脑性瘫痪(小于7岁)、帕金森病、前列腺增生(慢性前列腺炎)、强直性脊柱炎、肾病综合症、糖尿病、特发性血小板减少性紫癜、晚期血吸虫病、银屑病、硬皮病、支气管哮喘、中枢性尿崩症、重症肌无力。

　　三、铜陵市特殊慢性病病种范围

　　再生障碍性贫血、白血病、精神障碍(重性)、恶性肿瘤(放化疗)、慢性肾衰竭(尿毒症期)、器官移植术后(抗排异治疗)、心脏瓣膜置换术后、血管支架植入术后、肝硬化(失代偿期)、系统性红斑狼疮、淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓增生异常综合征、心脏冠脉搭桥术后(抗排异治疗)、心脏起搏器置入术后(抗排异治疗)。